改定後初提出
7月10日は改定後初提出です。少し不安があるかもしれませんが審査側も同じなので、算定要件があると思えば算定しましょう。2・3か月間は請求側も審査側も学習期間なので、明らかな算定誤り以外は請求してみないとわからないことがあります。私が医事課の時はそのようにしていました。
200床未満の医療機関と診療所は「高血圧症、糖尿病、脂質異常症」を主病とする場合、特定疾患療養管理料と特定疾患処方管理加算が算定できなくなりました。その代替点数として生活習慣病管理料Ⅱが新設されたので上記3疾患の患者さんはこちらの点数の算定になります。逆に算定しないと大きな減収になります。複数の疾患で受診している患者さんの指導は、対象疾患が明確になるようカルテに記載してもらいましょう。医師や医師事務作業補助者と打合せが重要になります。この件に関連する記事が「医学通信社・保険診療」7月号特集に掲載されますので購読医療機関はお読みください。
「お問合せ」を変更いたします
都合により診療報酬算定に関するお問合せを終了させていただきます。最後のお問い合わせ内容と私見をご紹介し終了といたします。ご利用ありがとうございました。
質問内容
病名 アナフィラキシーに対し生理食塩液500 1袋、ボララミン注20 1A、ファモチジン注射用20 1A投与しファモチジンがA査定されました。ファモチジンの傷病名やコメントは必要でしょうか。
私見
175円以下の低薬価薬剤で主病から類推できる場合、傷病名は不要となっています（早見表1619㌻参照）。その中の別紙1に1消化器官用剤があります。消化器官用剤の判断は薬効分類で行います。厚労省の「薬効分類表」で知ることができますが、私は「医薬品検索イーファーマ」から確認しています。ファモチジンと入力すると当該ページが開き先頭に「薬効」が書いてあり、2325 H2遮断剤とわかります。そこをクリックすると「薬効から探す」が表示され薬効分類上2桁があり23は消化器官用剤となっています。その下に3桁、4桁の詳細分類が続いて記載されています。
ここまででファモチジン注射用20 1Aは薬価が97円なので175円以下の消化器官用剤と理解することができます。次は主病のアナフィラキシーから消化器症状の発症が類推できるかがポイントです。アナフィラキシーの症状は多彩で、血圧低下を伴うショック症状や気道閉塞や気道浮腫による呼吸困難を伴う重症から、掻痒、蕁麻疹などの皮膚症状、嘔気・嘔吐などの消化器症状などがあります。この事例はポララミン注の投与から膨疹や掻痒があると思います。
Ａ査定ということなのでファモチジンの投与理由が主病のアナフィラキシーから類推できないということだと思います。ファモチジンの効能は「上部消化管出血、Zollinger－Ellison症候群」で注射薬を投与したコメントが必要だと思います。「アナフィラキシーによる嘔気ありファモチジン投与し症状改善」などと記載すればいいのではないでしょうか。
術後にファモチジン注を投与し「術後上部消化管出血」という傷病名をよく目にします。実際に吐血などあればいいですが多くは予防投与ではないかと思います。能書に「 (多臓器不全、広範囲熱傷、頭部外傷、脳血管障害、侵襲ストレス、大手術) の上部消化管出血の抑制」があるので、予防投与が認められています。その場合は傷病名でなくコメントで「開腹手術後の上部消化管出血の抑制」「侵襲ストレスによる上部消化管出血の抑制」とコメント対応にしましょう。効能どおりの使用なので問題ありません。そのようにしている医療機関が多くあります。
侵襲ストレスとは手術や重症による長期ベッド上安静や身体抑制が続くなど、行動制限により上部消化管出血（ストレス潰瘍）を起こしやすくことを指しています。
「175円以下の低薬価薬剤で主病から類推できる場合傷病名は不要」の例で多いのは次の通りです。
傷病名：肩関節周囲炎、胃炎
ＲＰ）ロキソニン60㎎3錠
ムコスタ100㎎3錠 3×ｎ
この場合傷病名を「肩関節周囲炎、胃炎」とする医療機関があると思います。ムコスタ錠の投与はロキソニン錠の副作用であるNSAIDs潰瘍の防止です。服用する薬の効果を強めたり弱めたり薬を「佐薬」といいます。佐薬の場合も傷病名は不要です。さらにムコスタ錠１は10.10円で3錠投与でも175円以下で薬効分類2329その他の消化性潰瘍用剤で消化器官用剤になるので2つの要件を満たしています。
傷病名：肩関節周囲炎、胃炎
ＲＰ）ロキソニン60㎎3錠
ムコスタ100㎎3錠 3×ｎ ＊ムコスタの下に（佐薬）と記載しているところもあります。
以前支払基金の理事の方と座談会をしたときにこの低薬価薬の取り扱いを質問したところ、基金内の共通事項だと話していました。傷病名を減らす一助になります。
2024年6月実績報告
レセプト点検件数 1,009件
延点検時間 46時間
移動距離合計 1,673 ㎞
移動時間合計 21時間
レセプト点検・適時調査支援に訪問した医療機関
1都4県 8病院 7日間
＊東京都1病院 埼玉県3病院 神奈川県2病院 愛知県1病院、兵庫県1病院
その他の業務
＊出来高算定講習会、DPCコーディング講習会 各1回
＊打合せ1回、WEB会議
乗車した路線
＊西武池袋線、西武新宿線、西武有楽町線、地下鉄有楽町線、埼京線、東武東上線、
東海道新幹線、東海道本線、湘南新宿ライン、山陽新幹線、神戸地下鉄西神山手線。
乗降駅、乗換駅
＊練馬、所沢、池袋、戸田公園、小竹向原、志木、朝霞台、田無、戸塚、品川、
名古屋、刈谷、新神戸、西神中央。
移動の楽しみは食事と甘いもの、たまに観光
【伊吹山】
東海道新幹線の下りE席を予約することが多いのですが、山を望み川を越え車窓の景色に飽きるこはありません。米原を超えたところから見える山が気になっていたのですが「伊吹山」とわかりました。調べてみると1927年（昭和2年）の2月14日に記録した11ｍ82ｃｍの積雪量がギネスに登録されているそうです。確かに岐阜羽島まで雪がなくても米原辺りで積雪が見られることがあります。車窓の風景は東京から関西方面に移動する時の楽しみの一つです。ただし帰路は周りは暗くさらに疲れ果てているのでぼんやりと車窓を眺めるだけです。
指摘３選
１．対称器官の手術 両側の鼻副鼻腔腫瘍 手術は左右どちらですか
K342鼻副鼻腔腫瘍摘出術15,200点×1、K338鼻甲介切除術3,810点×2。
全身麻酔時間が3時間を超えています。傷病名が両側鼻副鼻腔腫瘍ですが腫瘍摘出は片側だけですか？腫瘍はどこにあったかカルテを確認してください。
左右の上顎洞と記載されています
手術時間から考え両側の腫瘍を摘出していないでしょうか。
対称器官の手術で「K342鼻副鼻腔腫瘍摘出術（両側）」となっていないので
両側の摘出なら×2で算定できますよ。
上顎洞なので同一手術野にならないんですか
副鼻腔には上から「前頭洞、篩骨洞、蝶形骨洞、上顎洞が左右にあります。
左右はつながっていません。それに手術料通則13で「対称器官に係る手術の各区分の所定点数は、特に規定する場合を除き、片側の期間の手術料に係る点数とする」と定められているので、この場合は左右それぞれ算定できます。
特に規定する場合を除きとは具体的にはどうなりますか。
早見表見てください。736㌻です。
手術名の末尾に両側を記入したものというと書いてあるでしょ。
ありました。例としてK062先天性股関節脱臼非観血的整復術（両側）と
K345萎縮性鼻炎手術（両側）などとあります。
ということは15,200点×2で算定できるということですね。
わかりました。ありがとうございました。
K340-3～7に該当する内視鏡下鼻・副鼻腔手術、
K347-3から9に該当する内視鏡下中隔手術も左右行うことがあるので要注意です。
手術料は点数が高いので間違いがないようにします。
対称器官の処置は手術と逆に（片側）とないものは両側に行っても
所定点数は一つだけの算定になるので注意が必要です。
J095-2鼓室処置（片側）、J116関節穿刺（片側）などがあります。
これらは×2で算定できます。
眼科、耳鼻科、整形外科が要注意ですね。
２．超急性期脳卒中加算の届出はありますか
t-PAの樹形図を選択しています。
A205₋2超急性期脳卒中加算の届出をしていますか。
1瓶141,596円と高額で、加算を算定しないと丸々包括になるので
気を付けなければなりません。
加算が108,000円なのでそれでも33,596円の持ち出しです。
その分DPCでいくらか割り戻されることになりますが注意しましょう。
医事コンのグルトパの下に「超急性期脳卒中加算に注意」と入れておけば
注意喚起ができます。
「脳梗塞の発症から4.5時間以内にt-PAを投与した患者を受け入れ、
入院治療を行ったとき。」となっているが通常は入院してから
t-PAを投与することが多い。発症から4.5時間がポイントになる。
症状出現時が明確ならその時を発症とするが、
朝になっても起きてこないので寝室に行ったら倒れていたときなど
発症時間が不明になる。
その場合は最終確認時間を持って発症時間とすることになっているので、
t-PAの効能・効果から投与できない。
最終確認時間とは症状がない状態を最後に確認した時間になる。
寝る前は特に問題がなかったなど家族の証言による。
3. DPC 低ナトリウム血症 四肢振戦の原因は何ですか
アルコール離脱があります。四肢振戦の原因はカルテに記載してありますか。
ナトリウム補充と肝臓の治療もしていますね。
四肢振戦の原因がアルコールによるものという診断なので
アルコール性肝障害にコーディングできると思います。
あ、アルコール離脱により低ナトリウム症状出現とありました。
7月に入り突然暑くなりました。体温に迫る病気になりそうな気温が続いています。日傘をさしている男性をよく見かけます。私も炎天下を歩くときはさすようにしています。
次回は8月4日過ぎになります。
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